１．都道府県※ |
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２．住所※ |
例：横浜市神奈川区鶴屋町２−９−１０ アケボノビル３Ｆ |
３．お名前※ |
様
例：山本 はな子 |
４．ふりがな※ |
様
例：やまもと はなこ |
５．年齢※ |
歳 |
６．電話番号※ |
ご注意：
メール予約を頂いた日の翌日に
予約確認のお電話を入れさせていただきます。
次の『ご連絡可能時間帯』でチェックしていただいた、ご希望の時間帯に、当院からご連絡さしあげます。
尚、当院からの電話連絡がご迷惑な場合は、ネット予約ではなく、直接当院までのお電話にてご予約承ります。
例：045-411-0031 |
７．ご連絡可能時間帯※ |
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８．Eメールアドレス※ |
例：info@yokohamabiyou.com |
９．ご希望日時をお選びください。(本日より2日目以降の予約希望日をご指定ください)
※ |
第1希望日時 |
月 |
日 |
時 |
第2希望日時 |
月 |
日 |
時 |
第3希望日時 |
月 |
日 |
時 |
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10．当医院への来院は今回が初めてですか？※ |
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初診日
年
月
日
（2回目以降の場合、お分かりになる範囲でお答えください） |
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11．カウンセリングの当日、治療や手術も希望されますか？※ |
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12．カウンセリングをご希望されるところをお選びください。(3つまで解答可)
※ |
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13．このホームページを何で知りましたか？
(10.で｢はじめて｣とお答えの方のみご解答ください)
(複数選択可)
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14．横浜美容クリニックからの“お得なキャンペーン情報”メールマガジン |
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15．ご意見・ご質問などをご入力ください。
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