１．モニターの種類※ |
|
２．お名前※ |
様
例：山本 はな子 |
３．ふりがな※ |
様
例：やまもと はなこ |
４．都道府県※ |
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５．住所※ |
例：横浜市神奈川区鶴屋町２−９−１０ アケボノビル３Ｆ |
６．年齢※ |
歳 |
７．性別※ |
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８．Eメールアドレス※ |
例：hanako@yokohamabiyou.com |
９．電話番号※ |
例：045-411-0031 |
10．ご希望の手術※ |
※募集内容の施術以外は受けられません。
募集している施術は以下の内容のみです。
・目頭切開+埋没法 ・目頭切開+切開法 ・二重まぶた部分切開
・目頭切開術 ・切らない目の下の脱脂術 ・上まぶたタルミ取り手術
・隆鼻術（L型）+小鼻縮小術 ・隆鼻術（I型）+鼻尖形成術
・アゴ形成術（プロテーゼ） ・立ち耳形成術
・ミニリフト（40代〜50代） ・フェイスリフト（50代以降の方）
・タイタン+ジェネシス（40代〜50代）
・サリチル酸マクロゴールピーリング（にきび治療）
・脂肪溶解注射（上腕）
（複数入力可） |
11．来院希望日時※ |
診察、カウンセリングによる審査を行いますので、ご来院ご希望の日時をご記入ください。 本日より2日目以降でお願いします。
第1希望日時 |
月 |
日 |
時 |
第2希望日時 |
月 |
日 |
時 |
第3希望日時 |
月 |
日 |
時 |
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12．連絡希望時間帯※ |
後日、お電話にて診察ご希望日の確認のご連絡をさせていただきますので、ご希望の時間帯がございましたらご記入ください。
※受付時間は10：00〜19：00となっておりますので、こちらの時間帯でお願いいたします。
時〜
時 |
13．このホームページを何で知りましたか？（複数選択可） |
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15．ご意見・ご質問などをご入力ください。
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