モニター応募

施術料が割引になるモニターをご希望される方は、下記のフォームよりお申し込みください。
厳正なる審査のうえ、採用、不採用を決定いたします。
まず、詳しい応募条件・募集要項をご覧いただいてから、お申し込み下さい。

モニターの種類、ご希望の手術内容を決められてから、お申し込み下さい。

必要事項をご記入の上、下記の「確認ページへ」ボタンをクリックしてください。(は必須項目です。)
※下記よりお申し込みを頂いた後、当院よりご確認のお電話を入れさせていただきます。

モニター応募フォーム

1.お名前
例:山本 はな子
2.ふりがな
例:やまもと はなこ
3.都道府県
4.住所
例:横浜市神奈川区鶴屋町2-9-10 アケボノビル3F
5.年齢
6.性別
  
7.Eメールアドレス
8.電話番号 - -
9.携帯電話番号 - -
10.ご希望の手術

11.来院希望日時 診察、カウンセリングによる審査を行いますので、ご来院ご希望の日時をご記入ください。 本日より2日目以降でお願いします。
第1希望日時
第2希望日時
第3希望日時
12.連絡希望時間帯

後日、お電話にて診察ご希望日の確認のご連絡をさせていただきますので、ご希望の時間帯がございましたらご記入ください。
※受付時間は10:00~19:00となっておりますので、こちらの時間帯でお願いいたします。

時~
メールでの予約のやりとりは、複数の方のご希望日が重なるなど、重複トラブルになりやすいため、ご予約の最終確認は電話での対応とさせていただきます。
13.このホームページを何で知りましたか? (複数選択可)
14.ご意見・ご質問などをご入力ください。

※個人情報の取り扱いについては「プライバシーポリシー」をお読みください。
ご確認いただき、宜しければ「確認ページへ」ボタンをクリックしてください。

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