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大切なことはしっかりとした診察を受けることです。
どのような治療が適しているかを一緒に考えていきましょう。


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お客様情報のご入力

下記に必要事項をご記入の上、下記の「確認ページへ」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目です。）

１．都道府県※
２．住所※
例：横浜市神奈川区鶴屋町２－９－１０ アケボノビル３Ｆ
３．お名前※ 様
例：山本　はな子
４．ふりがな※ 様
例：やまもと　はなこ
５．年齢※ 歳
６．電話番号※

ご注意：
メール予約を頂いた日の翌日に
予約確認のお電話を入れさせていただきます。
次の『ご連絡可能時間帯』でチェックしていただいた、ご希望の時間帯に、当院からご連絡さしあげます。
尚、当院からの電話連絡がご迷惑な場合は、ネット予約ではなく、直接当院までのお電話にてご予約承ります。
７．ご連絡可能時間帯※
（複数選択可）

メールでの予約のやりとりは、複数の方のご希望日が重なるなど、重複トラブルになりやすいため、ご予約の最終確認は電話での対応とさせていただきます。
８．Eメールアドレス※
９．ご希望日時をお選びください。(本日より2日目以降の予約希望日をご指定ください)※
第1希望日時 月 日 時
第2希望日時 月 日 時
第3希望日時 月 日 時
10．当医院への来院は今回が初めてですか？※
　　 　　
初診日 年 月 日
（2回目以降の場合、お分かりになる範囲でお答えください）
11．カウンセリングの当日、治療や手術も希望されますか？※
　　 　　
12．カウンセリングをご希望されるところをお選びください。(3つまで解答可)※

 

 

   
13．このホームページを何で知りましたか？ (10.で｢はじめて｣とお答えの方のみご解答ください) (複数選択可)
 
14．ご意見・ご質問などをご入力ください。

※個人情報の取り扱いについては以下の文章を必ずお読みください。
ご確認いただき、宜しければ｢確認ページへ｣ボタンをクリックしてください。

なお、メールでの予約のやりとりは、複数の方のご希望日が重なるなど、
重複トラブルになりやすいため、ご予約の最終確認は電話での対応とさせていただきます。

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横浜美容クリニックでは、患者様の個人情報について細心の注意を払って管理をしております。
当院の「プライバシーに関する考え方」を以下に記載いたします。

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